Cette ressource bilingue est un modèle de procuration relative au soin de la personne pour la province de l’Ontario. Cette procuration est donnée conformément à la Loi de 1992 sur la prise de décisions au nom d’autrui.

 

Voici certaines clauses qui s’y trouvent :

 

1. Je soussigné(e),_____________________________________________________________ , révoque toute procuration antérieure (imprimez ou dactylographiez ici votre nom au complet) donnée par moi et relative au soin de la personne et NOMME :_______________________________________________(imprimez ou dactylographiez ici le nom de la personne ou des personnes que vous nommez) mon (mes) procureur(s) au soin de la personne, conformément à la Loi de 1992 sur la prise de décisions au nom d’autrui.

 

2. Si vous avez nommé plus d’un procureur et si vous voulez qu’ils aient le pouvoir d’agir indépendamment l’un de l’autre, insérez ici les mots « conjointement et individuellement ».

 

3. Si la (les) personne(s) que j’ai nommée(s), ou l’une quelconque d’entre elles, n’est pas (ne sont pas) apte(s) ou disposée(s) à être mon (mes) procureur(s), pour cause de refus, de démission, de décès, d’incapacité mentale ou de destitution par le tribunal, JE LUI (LEUR) SUBSTITUE : ______________________________________________________________________________________________ qui sera alors mon procureur au soin de la personne, et qui exercera ses fonctions de la même manière et conformément aux mêmes pouvoirs que la personne qu’il (elle) remplace.

 

4. Je donne à mon (mes) procureur(s) le POUVOIR de prendre à ma place toute décision en matière de soins personnels si je deviens mentalement incapable de la prendre moi-même, notamment le pouvoir de donner ou de refuser son consentement à toute matière à laquelle s’applique la Loi de 1996 sur le consentement aux soins de santé, sous réserve de la Loi de 1992 sur la prise de décisions au nom d’autrui et sous réserve des instructions, conditions ou restrictions contenues dans le présent formulaire.

 

5. INSTRUCTIONS, CONDITIONS ET RESTRICTIONS Au besoin, annexez des pages supplémentaires, que vous signerez et dater.

 

6. SIGNATURE : __________________________________________ DATE : _______________________________

ADRESSE : ___________________________________________________________________________________

 

7. SIGNATURES DES TÉMOINS [Note : Les personnes suivantes ne peuvent être témoins : le procureur ou son conjoint ou partenaire; le conjoint, le partenaire ou l’enfant de l’auteur de la procuration, ou une personne que l’auteur de la procuration considère comme son enfant; quiconque a un tuteur aux biens ou un tuteur à la personne; quiconque est âgé de moins de 18 ans.]